王湛医生的科普号

提高结直肠癌疗效、降低死亡率的关键在于，做好肿瘤早期筛查以及诊疗过程的规范专业。海军军医大学附属长征医院肿瘤科副主任医师王湛建议，结直肠癌高危人群或50岁以上人群应接受定期的肠镜筛查。他指出，规范专业的诊疗可以远离过度医疗带来的痛苦和负担，也可以避免治疗不足而丧失最佳时机，特别是能够为晚期患者赢得“带瘤生存”之下良好的生活质量，并延长生存期。王湛医生认为，早期筛查的必要性在人群中的宣传力度需进一步加强。从不惑之年开始就应多加关注健康科普信息，结合家族史和自身健康状况，确定何时接受某些专科体检。一般来说，40岁后应接受胃镜检查，50岁以上应接受肠镜筛查。一个不争的临床事实是，初诊时中晚期结直肠癌患者远多于早期。部分适合手术的患者在接受根治性手术后，医生将根据肿瘤分期分型安排化疗。有复发转移不符合手术指征的晚期患者一般需要接受化疗联合靶向药物的治疗方案。王湛医生表示，化疗仍是结直肠癌的治疗基石。相比化疗单独一种方法，联合靶向药物的治疗有效率可提高15%-20%。晚期转移性结直肠癌的相关靶向药物贝伐珠单抗和西妥昔单抗等，被纳入2017版国家医保目录，其价格的大幅度降低无疑为中国肿瘤治疗事业和肿瘤患者家庭带来了新的曙光，显著的好处不仅减轻家庭经济负担，增加了患者对药物的可及性，同时也推动了结直肠癌的规范化治疗，让患者有更多机会接触到肿瘤的标准化治疗，进而提高了结直肠癌的临床疗效。对于晚期结直肠癌患者而言，完全根除肿瘤就目前的医学水平来看是不可能的，带瘤生存才是切合实际的目标，化疗联合靶向药物治疗是实现这一目标的一种手段。医患共同的追求是更好地治“人”而非治“癌”，让患者在症状得以控制的情况下获得良好的身心安慰。王湛医生认为，在通过常规化疗联合靶向治疗将肿瘤控制到一定程度后，使用低剂量的化疗联合靶向药物进行维持治疗，可以让晚期结直肠癌患者以最低的不良反应和经济付出为代价，获得最佳的生活状态，更好地回归社会、享受生活。

长期的慢性疼痛对病人的影响是多方面的。会影响病人的情绪、睡眠、进食、消化及免疫功能等，这样又会加重疼痛的程度，促进肿瘤的生长。而且长期的疼痛会让患者对抗癌治疗产生怀疑，最终可能会放弃治疗。疼痛也会影响凝血功能，很多患者会产生静脉血栓，这也会导致病人出现危及生命的并发症。剧烈的癌痛还会对心血管功能、呼吸功能有一定的影响。有心脑血管疾病的患者，可能因为疼痛出现心脑血管危险。所以肿瘤疼痛对患者的生存是一种严重的威胁因素。

靶向药物在肠癌的治疗中占据了非常重要的地位，目前肠癌的靶向药物大体上分两类，抗VEGF和抗EGFR，其中以贝伐珠单抗为代表的抗VEGF治疗是不需要做基因检测的，而以西妥昔为代表的抗EGFR治疗是要检测RAS基因的。有人会问，基因检测挺费事的，而且花费不低。那么直接使用不需要基因检测的靶向药物好了，这样做真的合适吗？有研究表明，在RAS野生型的患者中，抗EGFR治疗的客观有效率高于抗VEGF，这对于那些肿瘤负荷大或是进行转化治疗的患者来说就比较有意义了，因为更高的客观缓解率可以为他们争取更长的疾病控制时间和更多的手术机会。所以，选择靶向药物之前，基因检测还是很有必要的。

肠息肉指的是肠黏膜表面突出的一种赘生物，而不管它的大小、形态和组织学类型。肠息肉包括增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤、腺瘤等等。因此，肠腺瘤是肠息肉中的一种类型。还有一种分类方法，就是根据组织学将息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，腺瘤就属于肿瘤性息肉，而增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤属于非肿瘤性息肉。腺瘤是最为常见的肠道息肉，包括三种类型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤。腺瘤是具有癌变可能的，其癌变率主要和腺瘤的类型、大小以及合并上皮异型增生的程度有关。管状腺瘤的癌变率<5%，管状绒毛状腺瘤癌变率为23%，而绒毛状腺瘤的癌变率高达30%～70%。腺瘤直径在0.5cm者癌变率≤0.1%，<1cm者癌变率为1%～3%，1～2cm者为10%，而>2cm者为30%～50%。合并轻度上皮异性增生的腺瘤癌变率较低，如果是重度上皮异型增生，癌变率可达27%。目前研究认为80%以上的肠癌是由腺瘤演变而来，因此凡是检查发现到腺瘤均应该摘除。腺瘤在做肠镜检查的时候，肉眼和其他肠息肉进行鉴别有时较为困难，所以基本上息肉都会被摘除，然后进行病理学检查来判断是否是腺瘤。腺瘤摘除后的患者中有30%以上的会再长出新的腺瘤，所以这些患者治疗后仍然是高危人群，需要密切的观察。 图：肠息肉

今天一位肠癌的老太太，由于年事已高，担心化疗的毒副作用，咨询是否有化疗以外的治疗方案，这样不能耐受化疗或不愿意化疗的病人其实还不少。为了满足这一部分患者的需求，我们从2年前就开始相关探索和研究，在肠癌中开展了APICAL研究，在一线晚期肠癌患者中采用无化疗的靶向+免疫方案，经过一系列的病例观察，发现取得了不错的效果，包括针对既往认为对免疫疗效不好的肝转移病灶，也取得了不错的效果（见下图）。现在APICAL研究正在进行，而且靶向和免疫药物都是免费的哦，如果有合适的病人可以和我们联系。

治疗前 一位晚期肠癌、腹腔腹膜广泛转移的病人，一线标准治疗原发性耐药，病情进展迅速，属于临床难治性肿瘤，常规二线治疗有效率低，如果病情再不能得到控制，患者将没有后续治疗的机会，因此我们遵循指南原则但没有窠臼于指南，结合最新的临床研究进展，将免疫治疗（PD-1抗体）和小分子抗血管TKI治疗前移,并配合化疗。 治疗后 治疗后2月 患者经过一个疗程治疗后患者临床症状显著缓解，三个疗程后基本达到完全缓解，影像学基本上看不到肿瘤了。创新治疗对于疑难肿瘤来说，不但是方法的更新，重要的是理念的前进，对患者而言是更多机会。

2022年，国内学者上海长征医院肿瘤科主任臧远胜、王湛教授团队开展的IMPROVEMENT研究结果在肿瘤领域老牌高水平期刊《EurJCancer,欧洲癌症杂志》发表，获得业界广泛关注。该研究针对难治性的BRAFV600E突变型肠癌患者，开展了由该团队原创的IMPROVEMENT治疗方案（FOLFIRI化疗联合维莫非尼与西妥昔单抗治）的疗效探索，结果发现，该方案的治疗有效率达到81%，病灶的完全缓解率达到9.5%，均显著高于目前指南推荐的标准方案。为何要开展IMPROVEMENT研究？BRAFV600E突变型肠癌患者占所有肠癌患者的比例约为5~21%，总体预后不良，晚期患者的生存时间仅有1-2年，甚至更短，指南推荐方案目前以化疗联合抗血管生成靶向治疗为主，但疗效差强人意，有效率在40%左右。而目前研究方向中一种是主要侧重于加强化疗方案，例如以三药方案FOLFOXIRI联合靶向治疗，有效率也仅为50-60%，且副作用较大；另一种是主要侧重于靶向药物治疗为主，例如ANCHOR研究，有效率也不足50%。无论是强化化疗还是靶向联合的方案，中位PFS时间仅有半年，中位OS时间最长仅17个月左右。因此需要开展新治疗方案的探索。基于该类型肠癌的最新发病机理研究进展，臧远胜教授团队于2018年设计了FOLFIRI化疗联合维莫非尼与西妥昔单抗这一新的治疗方案（FVIC方案），充分考虑了化疗与靶向治疗的均衡性，创新性地将两种化疗药物与两种靶向药物联合，结果在初期的研究探索中成功使得一名患者的取得了病情完全缓解的疗效，而在当时，既往的治疗方案尚无取得病情缓解的先例。基于上述因素，经伦理审批，于2018年启动了IMPROVEMENT研究。IMPROVEMENT研究的方案设计、结果数据和意义？方案设计：Cetuximaband vemurafenibplus FOLFIRIforBRAFV600E mutatedadvancedcolorectalcancer(IMPROVEMENT)，IMPROVEMENT研究为前瞻性单臂、单中心、II期临床研究， IMPROVEMENT研究的命名寓意着该研究使用的FVIC方案能够显著提升BRAFV600E突变肠癌的治疗疗效。结果数据：研究共入组21例患者，其中12例为一线治疗，9例为二线及后线治疗，在ITT人群分析中，2例达到完全缓解、15例部分缓解、3例疾病稳定，整个ORR率为85%，疾病控制率为100%，FVIC方案具有较高的缩瘤效果，平均最佳退缩比例为60.7%。ITT人群中FVIC治疗的中位PFS时间为9.7月（95%CI6.3-10.9），中位OS时间为15.4月（95%CI8.5-15.4）。结果意义：1、FIVC方案成为当前BRAFV600E肠癌治疗最高的ORR与PFS时间，有望为难治性肠癌患者提供超越所有既往标准方案疗效的新方案；2、在IMPROVEMENT研究启动的三年后，2021年全球多中心BREAKWATER研究得以启动，使用了与FVIC方案相类似的双化疗(FOLFIRI/mFOLFOX6) + 双靶向(Encorafenib+西妥昔单抗)治疗方案，BREAKWATER研究将进一步验证IMPROVEMENT治疗模式的临床意义，而IMPROVEMENT研究成果也预示着BREAKWATER研究方案治疗BRAFV600E突变肠癌的美好前景（论文审稿人评价：Activitydataof IMPROVEMENTareverypromisingthinkingabouttheongoingphaseIIItrialinthefirst-linesetting(BREAKWATER)。3、Eur JCancer作为经典老牌肿瘤学期刊，在IMPROVEMENT研究提交后仅1个月即完成投稿-接收的全过程，同时前期IMPROVEMENT研究也在ESMO等大会完成交流，进一步体现了IMPROVEMENT研究的价值与临床意义。